The National Advocate for People with Down Syndrome Since 1979

National Down Syndrome Society
666 Broadway, 8th Floor
New York New York 10012
800-221-4602
info@ndss.org 

Anestesia

Las complicaciones de la anestesia (sedación durante la cirugía) se producen en todas las poblaciones de pacientes, incluyendo aquellos con Síndrome de Down. Lo que sucede es que es más probable que algunas complicaciones de la anestesia se produzcan en individuos con Síndrome de Down que en sus pares que no sufren de este trastorno. El conocimiento de las complicaciones más comunes puede ayudar a los anestesistas a planificar experiencias más seguras para las personas con Síndrome de Down. La planificación de una anestesia o escenario de sedación seguro, requiere de la evaluación del paciente y la revisión de los antecedentes relevantes por parte del personal capacitado en la aplicación de la anestesia. Puede ser necesaria la consulta directa con un anestesiólogo antes de un procedimiento planificado, si la historia médica o la conducta son complicadas.

¿Por qué motivos una persona con Síndrome de Down puede necesitar anestesia?

Del cuarenta al sesenta por ciento de los bebés que nacen con Síndrome de Down tienen anomalía cardíacas significativas, la mayoría de las cuales requieren de una intervención quirúrgica precoz. De hecho, uno de los principales factores que contribuyen en las estadísticas de supervivencia desde la década de 1960, ha sido una planificación más agresiva de intervenciones quirúrgicas cardíacas tempranas. Otros problemas congénitos (presentes al nacimiento) que requieren de intervenciones quirúrgicas tempranas en la población con Síndrome de Down incluyen problemas del esófago, gastrointestinales y del tracto urinario. La corrección de estos problemas, junto con una terapia de desarrollo agresiva y precoz, contribuyen a una vida más larga, productiva y de mayor participación en la comunidad para las personas con Síndrome de Down. El sobreponerse a estos padecimientos graves también significa una mayor probabilidad de vivir el tiempo suficiente para desarrollar otros problemas de salud crónicos que potencialmente pueden requerir una intervención quirúrgica, tales como enfermedades o afecciones de los ojos, los oídos y las articulaciones - al igual que sus pares sin Síndrome de Down

¿Es probable que el Síndrome de Down afecte la seguridad de la anestesia?

Se deben considerar varios aspectos del Síndrome de Down en la planificación de experiencias de anestesia seguras. Antes de la administración de la sedación o anestesia, es necesaria una revisión profunda de los actuales problemas de desarrollo y médicos, de las alergias y medicamentos, así como del historial clínico y quirúrgico (incluyendo el historial de anestesias). Un examen físico también se justifica, según lo permitido por el paciente. 

En general, los problemas más significativos incluyen el comportamiento / la comunicación, la obstrucción de las vías respiratorias / ápnea del sueño, bradiarritmias (ritmos lentos del corazón), reflujo gastroesofágico (reflujo del contenido gástrico y del ácido), la inestabilidad atlanto-axial (una articulación potencialmente inestable entre las dos vértebras superiores del cuello) y el tamaño de las vías respiratorias

¿Cómo afecta a la anestesia los problemas de conducta y de comunicación?

Cuanto más fácil nos sea comunicar nuestras necesidades, más cómodos estaremos en la transición hacia ambientes o escenarios no familiares. Mientras mayor sea la dificultad que tengamos para comunicarnos con las personas, es menos probable que vayamos de manera voluntaria a lugares no familiares o que interactuemos con personas desconocidas. Del mismo modo, las personas con síndrome de Down que presentan mayores dificultades de expresarse a través del lenguaje, también pueden presentar mayor ansiedad o agitación cuando se les coloca en ambientes no familiares o incómodos, tal como el consultorio de un médico o una sala de cirugía. La ansiedad o agitación severa a veces lleva a un comportamiento que no es seguro para la misma persona u otras personas cercanas, incluso para sus seres queridos. La ansiedad y la agitación también producen respuestas de excitación del sistema nervioso simpático en el cuerpo ("lucha o huida") que pueden contribuir a complicaciones anestésicas. Conversar con los pacientes y sus cuidadores, estableciendo una buena relación con algunos, puede ser suficiente para disminuir la ansiedad o la agitación del paciente. Puede estar justificado el uso de sedantes preoperatorios.

Es importante que la familia y los cuidadores de pacientes con Síndrome de Down muestren calma y estimulen el comportamiento emocional durante los períodos de evaluación y preparación preoperatorios. Las habilidades receptivas de comunicación de las personas con Síndrome de Down a menudo son más desarrolladas que las habilidades expresivas: las personas con éste síndrome son capaces de detectar la ansiedad y la agitación en sus cuidadores, y reaccionarán de la misma manera. Si los miembros de la familia son capaces de mantener la calma, es más probable que el paciente mantenga la calma; si los cuidadores están ansiosos o agitados, entonces el paciente va a estar ansioso o agitado. Siempre es apropiado sentir y expresar preocupación por sus seres queridos; recuerde que nuestros seres queridos tienden a hacer eco de nuestras propias ansiedades y, en raras ocasiones, los ecos pueden causar avalanchas en el comportamiento.

Por último, los problemas de comunicación dificultan que los pacientes con Síndrome de Down puedan describir si les duele o sienten náuseas y que a menudo no les sea fácil dar detalles acerca de su dolor (por ejemplo, duración, localización, irradiación, sensación e intensidad). La habilidad de un paciente para responder de forma detallada sobre su dolor, facilita en gran medida el diagnóstico correcto de los problemas y el tratamiento adecuado, especialmente aquellos relacionados con problemas o complicaciones quirúrgicas. Por el contrario, la inhabilidad de comunicarse de manera detallada aumenta el riesgo de un diagnóstico erróneo y un tratamiento inadecuado.

¿Cómo afecta a la anestesia el ápnea del sueño y la obstrucción de las vías respiratorias?

Las personas que presentan problemas obstructivos de las vías respiratorias al dormir serán especialmente propensas a la obstrucción de dichas vías cuando están bajo sedación y anestesia. Los pacientes bajo sedación y anestesia pierden los reflejos protectores de las vías respiratorias (como el reflejo de la tos y el reflejo de las arcadas) y el tono muscular, lo que provoca que los tejidos de las vías respiratorias se junten y se cierren brevemente. Para las personas con tejidos de las vías respiratorias ya propensos a colapsar durante los estados naturales del sueño, la pérdida de los reflejos de las vías respiratorias al estar bajo anestesia es una garantía de obstrucción. La obstrucción de las vías respiratorias es peligrosa porque no permite la entrega de oxígeno a los pulmones; si las vías respiratorias permanecen obstruidas puede ser mortal. Por lo tanto, los anestesiólogos están capacitados para aliviar la obstrucción de las vías respiratorias mediante diversos métodos, incluyendo la intubación (la colocación de un tubo en la tráquea para la respiración). En raras ocasiones, es necesaria una incisión en el cuello y la tráquea (por ejemplo, la traqueotomía o cricotirotomía) para establecer una vía respiratoria abierta.

Algunos estudios sugieren que más del 75% de las personas con Síndrome de Down desarrollan ápnea obstructiva del sueño (AOS). Las causas de la AOS en el Síndrome de Down son múltiples y aditivas, tales como ápnea central, bajo tono muscular en la boca y vía respiratoria superior, una mala coordinación de los movimientos de las vías respiratorias, conductos de aire estrechos en la zona del tercio mediofacial y en la garganta, agrandamiento relativo de la lengua y la hipertrofia (agrandamiento) de los tejidos adenoideo y tonsilar. Los AOS asociados al Síndrome de Down se producen independientemente de la contextura corporal (gordo o delgado) y se repiten en cierto grado en más del 50% de los que han sido sometidos a una intervención quirúrgica. Los AOS provocan que las personas con síndrome de Down tengan un mayor riesgo de sufrir la obstrucción de las vías respiratorias durante la anestesia y la sedación, incluyendo escenarios de obstrucciones potencialmente mortales. No suele ser necesario obtener estudios del sueño antes de la sedación o anestesia; pero cuando se van a realizar procedimientos quirúrgicos complicados que implican estructuras de las vías respiratorias o si existen antecedentes de problemas obstructivos durante la anestesia, se puede justificar la evaluación polisomnográfica (estudio del sueño) previa a la anestesia o sedación. Proporcionarle al anestesista el historial clínico relevante sobre el diagnóstico, la gravedad y tratamiento de la AOS, es siempre valioso en la planificación de escenarios seguros para la aplicación de la anestesia.

¿Cómo afecta la anestesia el ritmo cardíaco?

La sedación y la anestesia pueden deprimir las respuestas del sistema nervioso simpático ("lucha o huida"). Esta depresión de la respuesta simpática es deseable y protectora de muchas maneras, incluyendo la disminución de la tensión fisiológica de los procedimientos quirúrgicos. Uno de los beneficios de protección es a menudo una frecuencia cardíaca ligeramente inferior, así como una menor probabilidad de ritmos cardíacos peligrosamente rápidos.

Sin embargo, hasta un 50% de las personas con síndrome de Down pueden presentar bradicardia (frecuencia cardíaca lenta) durante la inducción de la anestesia o sedación, incluso llegando a disminuir hasta el punto de asistolia (corazón parado). Las frecuencias cardíacas muy lentas contribuyen a disminuir la presión arterial, lo cual afecta el suministro de oxígeno a los órganos vitales. Las frecuencias cardíacas bajas generalmente se pueden prevenir o aliviar con ciertos medicamentos, pero en ocasiones pueden ser difíciles de tratar y peligrosas para el paciente. Probablemente los niños con Síndrome de Down son más propensos a exhibir bradicardia con la anestesia que los adultos, pero el riesgo es significativo en todos los rangos de edad. La mayoría de los anestesiólogos están entrenados para considerar este riesgo y prepararse para un posible tratamiento, pero vale la pena conversarlo cada vez que un paciente con síndrome de Down esté considerando someterse a procedimientos que requieran sedación o anestesia

Además, las anomalías de las válvulas del corazón, especialmente el prolapso de la válvula mitral (PVM), ocurren en aproximadamente el 50% de los adolescentes y adultos con Síndrome de Down. En efecto, la mayoría de los adultos con Síndrome de Down que tienen problemas en las válvulas no tienen antecedentes de enfermedad cardíaca congénita, y la mitad de los adultos que viven con enfermedad de las válvulas pueden no estar diagnosticados. Los problemas de las válvulas cardíacas pueden afectar la estabilidad hemodinámica durante la anestesia, incluyendo la frecuencia cardíaca, el ritmo cardíaco, la presión arterial y la presión arterial pulmonar. El examen físico, el electrocardiograma (ECG) y el ecocardiograma son algunas de las pruebas utilizadas para verificar la existencia y la gravedad de la enfermedad cardíaca valvular. Desafortunadamente, no todos los adultos con Síndrome de Down participan de manera voluntaria en dichos exámenes, sin sedación o anestesia. La sospecha de la existencia de enfermedad cardiaca valvular debe ser comunicada al anestesiólogo antes de la sedación o anestesia.

¿Cómo afecta a la anestesia la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)? 

El reflujo gastroesofágico es un factor de gran importancia en la anestesia, ya que aumenta el riesgo de aspiración (inhalación de material extraño, incluyendo el contenido del estómago). Como se señaló anteriormente, tanto la sedación como la anestesia deprimen los reflejos naturales de protección que ayudan a mantener nuestras vías respiratorias abiertas, nos permiten sentir la aspiración y nos ayudan a coordinar las acciones de tos y deglución. La disminución de estos reflejos significa que no podemos proteger las vías respiratorias de los ácidos y contenido estomacales, los que pueden por medio del reflujo ir hacia el esófago cuando nos sometemos a la anestesia. Esos contenidos pueden entrar en nuestros pulmones (aspiración), donde puede producirse irritación, inflamación e, incluso, infección. La aspiración durante la inducción de la anestesia o en periodos de emergencia (al ir a dormir y despertar) también contribuye a la obstrucción de las vías respiratorias, incluyendo los espasmos potencialmente mortales de dichas vías. El único objetivo del ayuno antes de la anestesia y la sedación es el de prevenir la aspiración. El tiempo de ayuno varía según la edad del paciente y del tipo de alimentos o líquidos ingeridos.

Las personas con Síndrome de Down son más propensas a experimentar reflujo ácido que las personas que no padecen dicho síndrome. También presentan reflejos de tos más débiles, un mayor índice de obesidad y se sabe que desarrollan tasas más altas de neumonía que sus pares sin Síndrome de Down. Esta combinación de rasgos hace que los pacientes con Síndrome de Down tengan un mayor riesgo de aspiración durante la sedación y la anestesia, y un riesgo significativamente mayor de complicaciones relacionadas con las mismas.

¿Cómo afecta a la anestesia la inestabilidad atlanto-axial / atlanto-occipital (IAA/IAO)

Las personas con Síndrome de Down son más propensas a desarrollar IAA o IAO (inestabilidad de la parte superior del cuello y de las articulaciones de cabeza y cuello), lo cual los coloca en un mayor riesgo de sufrir una lesión catastrófica de la médula espinal. Una parte prevista en casi todas las sedaciones y anestesias es el maniobrar la cabeza y el cuello para abrir las vías respiratorias obstruidas y colocar dispositivos para dichas vías, incluyendo los tubos endotraqueales. Como se mencionó anteriormente, una de las realidades que puede traer complicaciones a la anestesia es la pérdida de los reflejos protectores y la sensibilidad, así como de la capacidad de sentir o expresar dolor. Si alguien sufre de IAA / IAO, la manipulación rutinaria del cuello -como la que se realiza durante la sedación y la anestesia- puede ser muy peligrosa. El mantener la cabeza y el cuello en una posición neutral durante la colocación de instrumentos o intubación de las vía respiratorias, suele ser suficiente para prevenir las lesiones de la médula espinal; pero dicha posición puede interferir con la habilidad del anestesiólogo para intubar o mantener abiertas con o sin éxito las vías respiratorias de un paciente con Síndrome de Down. 

Antes de la anestesia, pueden ser necesarias películas pre-operatorias del cuello, una tomografía computarizada (TC) o el certificado médico de un neurólogo o neurocirujano.

¿Qué tiene que ver el tamaño de las vías respiratorias con la anestesia?

Las personas con Síndrome de Down suelen tener diámetros más pequeños de la glotis y la tráquea (tamaño de la laringe y de la tráquea) en comparación con sus pares que no padecen dicho síndrome y también presentan una mayor incidencia de estenosis subglótica y traqueomalacia (tráquea anormalmente estrecha o suave). Al someterse a la intubación endotraqueal para la anestesia, los pacientes con Síndrome de Down requieren tubos endotraqueales (tubos para la respiración) más pequeños que sus pares que no tienen síndrome de Down. Es importante que el practicante en intubación recuerde este principio, con el fin de evitar lesiones innecesarias a la tráquea, las cuerdas vocales o a la laringe.

¿Qué otros problemas asociados al Síndrome de Down afectan la anestesia?

El acceso intravenoso (IV) difícil relacionado con la obesidad y la xerodermia (piel seca y engrosada) pueden complicar la aplicación de la anestesia y los medicamentos para el dolor. Otras condiciones que deben ser considerados en la planificación de la anestesia y la sedación son: trastornos autoinmunes (como la enfermedad celíaca y el hipotiroidismo), diabetes, demencia, depresión, epilepsia, hipotonía, obesidad y osteoporosis. Algunas de estas afecciones se producen con mayor frecuencia en las personas con Síndrome de Down, pero la mayoría se producen a una tasa similar en comparación con otras poblaciones. Las personas con Síndrome de Down son menos propensas a presentar ciertas afecciones en comparación con las personas que no sufren dicho síndrome, incluyendo al asma, hipertensión, enfermedad vascular coronaria o periférica, o tumores de órganos sólidos.

Las condiciones que afectan la visión o audición complicarán aún más los problemas de comunicación que ya pueden estar presentes en las personas con Síndrome de Down. Como se señaló anteriormente, estos problemas de comunicación pueden contribuir a la ansiedad, agitación y problemas de comportamiento en el entorno quirúrgico. 

El personal encargado de la anestesia hará muchas preguntas acerca de las historias médicas y quirúrgicas de los pacientes, algunas de las cuales pueden haber ocurrido hace mucho tiempo. La clave para entender por qué los proveedores de anestesia solicitan tanta información, es saber que muchas de las condiciones pasadas (por ejemplo, las IAA / IAO, cardiopatía congénita, dificultades en la intubación, fiebre reumática, o hipertermia maligna) pueden dar lugar a secuelas (consecuencias de la lesión o enfermedad) - incluso secuelas aparentemente asintomáticas - que afectan directamente la seguridad de la anestesia

***

NDSS agradece al autor invitado Dr. James E. Hunt, MD, del Arkansas Children's Hospital (Hospital para Niños de Arkansas), por el presente artículo. Un agradecimiento especial para el Dr. Timothy Martin (MD, MBA, Profesor, Jefe de Anestesia Pediátrica y Medicina del Dolor, y Vicepresidente del Departamento de Anestesiología de la UAMS) y al Dr. Michael Schmitz (MD, Director de Anestesia CV Pediátrica para el Hospital Infantil de Arkansas, Profesor en los Departamentos de Anestesiología y Pediatría de la UAMS).


 

RECURSOS DE NDSS

RECURSOS EXTERNOS

  • James E. Hunt, M.D.
    Assistant Professor of Anesthesiology
    Department of Anesthesiology
    UAMS College of Medicine
    Division of Pediatric Anesthesiology and Pain Medicine
    Co-Director of Burn Anesthesia
    Coordinator of Anesthesia Services for UAMS Genetics Clinic
    Arkansas Children's Hospital
    1 Children's Way, Slot 203
    Little Rock, AR 72202
    huntjamese@uams.edu
  • University of Arkansas for Medical Sciences
    Adult Genetics Clinic/Down syndrome Clinic
    Freeway Medical Tower (5800 W. 10th), 6th floor, Suite 605
    Little Rock, AR 72201
    501-526-4020
  • Buddy Walk
  • NDSS Yourway
  • My Great Story
  • NDSS DS-Ambassadors